以賽局理論分析醫病關係

本文章初自於脊椎外科的職業心情以賽局理論分析醫病關係一文中見到！而此文由丁景俊醫師撰寫刊登於台灣醫界第48卷，第6期的文章實力不對等的賽局：醫病關係之半合作賽局

醫病關係是典型「實力不對等」、「訊息不對等」之賽局，醫師在此是策略之強勢主導者，所以說「醫師是一種良心的事業」，但醫師畢竟不是聖人，完全不計譭譽和收入的畢竟是少數，多數的醫師一方面希望自己日子過得好，也期望把病人都照顧好，可以說符合我所界定的「半合作賽局」關係。雖說「視病猶親」是每位醫師的理想境界，但實務上醫病關係若尚未建立穩固的互信基礎，「好心沒好報」的下場也是導致醫師對於陌生的病人傾向選擇「感覺很好」的治療，對關係親近的病人才傾向選擇「實際有效」的治療，綜合醫病關係存在之種種因素，其半合作賽局之賽局解可表示如下列模式：(信任度＋療效×親密度) ＝賽局解。 今醫師面臨兩種治療策略之抉擇A 感覺較無效實際有效之療法，B 感覺有效實際較無效之療法。其中親密度高的病人，不會因為療程的感覺好不好而影響對醫之信任度，故當醫師選擇策略 A 之治療其賽局解為 (0＋2×2)＝4。選擇策略 B 時賽局解為 (0＋1×2)＝2。策略 A 為均衡解。假如是陌生疏遠的病人，策略 A 因病人感覺不好將使信任度降為 -1，當採 B 治療時感覺不錯信任度提高為 +1。A 策略之賽局解為 (-1＋2×1)＝1。B 策略之賽局解為如下：(+1＋1×1)＝2。此時策略 B 為均衡解。這個半合作賽局之模式說明了信任度、療效和親密度是醫師決定治療策略之決定性指標，同時也詮釋了醫病關係愈親近，醫師愈傾向實際有效之治療策略，值得動不動以「訴諸法律」威脅醫師的人三思。

在這段話中，總覺得有一絲絲的不合常理之處，並非我固執，但先前在閱讀相關戴正德教授所寫的基礎醫學倫理學中的醫病關係，我就會開始檢討我曾經所經營過的醫病關係。所以，不免讓我將我過去經驗的醫病關係套入這個模式中，開始省思！

在這個半合作賽局理論作者提出來的計算模式是

信任度＋療效×親密度＝賽局解

我先說明，我接受過多次的侵入性治療，但其中有兩次為固定一位醫師。我先說明一些歷史背景：

當初，我接受第一次侵入性治療時，是由一位復健科醫師轉介，因為長期做復健效果不佳反而情況加劇，所以他把我轉介給一位外科醫師治療，他在看完一次門診後，就告訴我們要接受手術的治療，我們也不加思索的給他開刀。在開刀前，我們僅看過一兩次的門診，所以，在接受第一次手術時的我應該屬於作者所言的陌生疏遠的案例，會因為手術的結果對於信任度加以影響：

A 感覺較無效 , 實際有效之療法；B 感覺有效 , 實際較無效之療法。

所以，假若手術成功我對醫師的信任度會加到 5，手術失敗的話我對醫師的信任度會減到 -5；親密度因為不要影響相關的值，所以我設為 1；療效的話也設為 5與 -5。

當選擇A策略時，-5+1×-5=-10；當選擇B策略時，5+1×5=10。所以10策略為此次的均衡解！所以選擇B策略！
(在這個計算過程中我們可以發現，信任度會因為療效而改變，而整個計算過程中其療效與信任度是恆變的值。)

當我手術過後，發現無法行走的原因解除時，我對醫師的信任度就高了，而在那半年後，又發出現了某些毛病，經過多次的複診，也決定在一年後接受開刀。所以在接受第二次開刀時，我對醫師的信任度應該是1，親密度反而是5，療效的話也設為 5與 -5

A 感覺較無效 , 實際有效之療法，B 感覺有效 , 實際較無效之療法。

當選擇A策略時，1+ 5 × 5 = 26；當選擇B策略時，1+ -5 × 5 = -24。所以26為此次的均衡解！所以選擇A策略！
(整個計算過程中其療效是恆變的值，影響整個計算的結果。)

然而不難發現也不能否認，整個結果就有如作者所說，信任度、療效和親密度是醫師決定治療策略之決定性指標，同時也詮釋了醫病關係愈親近，醫師愈傾向實際有效之治療策略。

我現在將此套入我的案件中，當我接受第二次手術的治療時，醫師應該越傾向實際有效的治療策略，但我發現，真正在於實際的醫療環境上，醫師是否會濫用病患對其的信任度，而選擇了他自認為實際有效的方案呢？我陷入矛盾的處境中，就我的就醫經驗裡，似乎無法符合其所說的結果。難道要我這樣說服我自己，在當初的醫師認為第二次的開刀部位是作者所言的病患感覺無效，實際有效的療法嗎？


A 感覺較無效 , 實際有效之療法，B 感覺有效 , 實際較無效之療法。這句話中，我發現了其中有些許的矛盾感！感覺是病患本身的主觀概念，至於療效與否是醫師的主觀概念！但當病患需到醫院就醫時，是解決病症重要還是病患的感覺重要呢？我應該這樣問，病患感覺較無效，也就是說沒有解除病灶時，這樣如何說是實際有效的療法呢？難道所有的醫師都要說這是病患的觀念造成的一切後果！而當病患感覺到病症有稍微減輕時，也就是說感覺有效，但在醫師的觀念裡卻是無效的治療，那麼這其中也有些許的矛盾之處，那要如何更正呢？難道要說也意是因為病患的觀念造成的症狀減輕了喔！

套入我曾經經過的就醫模式裡，難道要說我第一次所開的刀，我的症狀減輕，感覺有效而在醫師的看法中卻是一項沒有療效的診治嗎？而我寧願相信第一次替我執刀的醫師的觀念，是感覺有效實際有效的治療！而不是所謂的感覺有效實際無效的治療！

再者，套入我第二次開刀的經驗裡，或許該說就符合了作者所言，感覺較無效但醫師認為實際有效的治療！也確實符合了作者所舉的例子的相關變數，只是，是否真為醫師認為有實際有效的治療還有些許的探討空間！然而，與醫師親密度高的病患真的不會對於醫師的信任度產生質疑嗎？並且不會對於醫病關係產生變化嗎？或許，我應該解釋說，難道作者所言的關係親密的病人，應該是只有血緣關係的病患！或許才會符合作者所言的既使感覺較無效而實際有效的療程而不會對於醫師的信任度降低！

然而若按照作者的所言的，那麼我接受第三次手術治療時，我的感覺有效，疼痛也進步了，然而在醫師的觀念上卻認為是一次無效的治療嗎？我胡疑，但我寧願相信不是這樣的！難道要病患質疑所有的醫師現在病患的感覺有改善，然而，他所接受的治療卻是無效的！

以外行人的角度來看醫界，為何不說醫師對病患治療的決定是感覺有效，實際有效的療法呢？然而要如何解釋病患接受醫師的治療後，感覺有效，但卻是一個無效的治療？換個問題，要如何解釋病患接受醫師的治療，感覺較無效，卻是一個有效的治療呢？怪哉！

由外行人來看整個模式，或許應該要是感覺有效，實際醫療有效！才可以避免相關的醫事訴訟！

然而對於作者最後一段所言，信任度、療效和親密度是醫師決定治療策略之決定性指標，同時也詮釋了醫病關係愈親近，醫師愈傾向實際有效之治療策略。抱持著相當大的質疑！

當我決定離開那家醫院時，那位醫師曾經這樣的說過，“XX(我的原名後兩字)和一般的病患不一樣，有些病患來門診後，就走了。但是，我知道她對我的信任度高，她希望我在門診時告訴她要怎樣幫助他解決問題，並且也相信我會治癒她。然而對我而言，我現在要將她派給我的老師，你知道我心裡有多難過嗎？”最後，拍了我的肩膀走了！啊，我又多說出了一個秘密！

難道要這樣說，我和醫師的醫病關係建立的不好嗎？如果我不信任醫師，我為什麼會會在第二次的手術接受他的治療呢？然而，為什麼我對這段醫病關係的經營最後是破局的呢？因此質問自己。