由原法規來看病歷寫作之標題改為病歷寫作之時戳記載之重要性，並且依據大家提供的意見對於本文稍做修改，以不同顏色作為區分！
以上兩張圖片是我在某家醫院就診時醫師所做的醫囑單，為保護個人隱私以及醫師之相關資料，故我使用了一些技術將有關醫病雙方之個人資料做些模糊處理，請敬請包涵。
根據醫療法的規定病歷寫作須符合下列之規範：
第六十七條 醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。
前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：
一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。
三、其他各類醫事人員執行業務所製作之記錄。
醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。
第六十八條 醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名 或蓋章及加註執行年、月、日。
前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去
除，不得塗燬。
醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。
而就我所提供的兩張照片而言，其為電子病歷，因為現行制度對於電子病歷尚未普及化，所以仍以書面資料為準，所以包含了電子紀錄及手寫部分皆為我的病歷記載。
而就病歷部分討論，他有記載病患姓名、病歷號碼等應有的記載。
但具爭議性的部分為，醫師手寫的病歷紀錄。
未依照所謂的醫療法第68條第二項及第三項之規定所稱，(對不起，請恕我直接點明問題之所在)
醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名 或蓋章及加註執行年、月、日。
前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。
老實說，本人和其相關院所有醫療糾紛在，這樣的手寫紀錄，不免讓人有些異意。(但這都不是此篇的重點，重點再於時戳的記載)
就我所拷貝的整本病歷中，時戳的記載需要明確且無誤的記載於病歷之中，但目前這位醫師，甚至整間醫療法人機構所做出的病歷，確有明顯的時戳問題。
我不了解是法律人依法規來看病歷記載所出現的謬誤，還是，醫師的訓練就是如此，所以，我提出了上面的見解，也希望醫界的大家來給予我一些評論。
假如仍有目前狀況的醫師們，也趕快更正這樣的行為，免得病患家屬甚至律師提出這樣的一個質疑點時，您們會措手不及。
再者，某些專科醫師都有醫師助理(或許稱為專業護理師(NSP))，有些專業助理手中握有所屬醫師的印章，而大部分的醫助會代替醫師行使所謂的簽章的動作。我曾經質疑過這樣的做法在法律上的效力如何，並且詢問了醫師助理及教授。
而他們的解釋是(醫師助理)最後仍要有主治醫師簽名；但問題又出現了，病歷竟然病歷的病程記載甚至醫囑單都是專業護理師所打的，時間上一定與主治醫師查房時間不同及實施醫囑的時間不同，所以，建議所有的醫師們還是隨手帶著手錶，在簽醫囑單甚至手寫病歷時，加上時間的記載。
而(法學教授)教授所言，仍依照民法之相關規定，
民法第三條 （使用文字之準則）
依法律之規定，有使用文字之必要者，得不由本人自寫，但必須親自簽名。
如有用印章代簽名者，其蓋章與簽名生同等之效力。
如以指印、十字或其他符號代簽名者，在文件上，經二人簽名證明，亦與簽名生同等之效力。
所以，最後，假若醫助幫忙醫師所做出的相關整理，仍必有醫師親自簽名。既使是擁有醫師印章的專業護理師也不可以代替醫師蓋章的此項行為，或者可以行使代替蓋章之行為，但最後仍須由主治醫師簽名。
我在這裡補充說明一下，放此兩張病歷的問題就在於手寫部分，醫師所寫之東西須符合醫療法之規定，要記載日期、時間。
給醫師們一些小小的建議，假如有誤，請大家提出來討論及更正吧！
9 則留言:
我是不知道這兩張圖，你想爭議的點在哪裡？
沒有親筆簽名？還是手寫部分沒有寫上日期？
事實上，在國外的醫囑以手寫簽名為主，跟簽信用卡一樣，不過之前在長庚，告訴我們手寫簽名不算數，要蓋章醫囑才會被執行（現在有沒有改我不知道，但是我現在待的醫院也是改來改去，一下子說要蓋章才可以，一下子又說要簽名才可以）。因為雖然有被盜刻印章的危險（不是沒發生過），不過小姐更沒能力去辨別幾十個醫生的簽名筆跡。
常常又在打完病歷後，我會拿到新的檢驗結果，或是覺得有所不足，不過護理站電腦有限，事情又多，實在沒時間耗在那邊等電腦重打，我們就會手寫部分病歷。不過人手不足的外科大多是NSP打日常病歷，我倒覺得你這個主治醫師至少還有看過病歷內容並且加上自己的意見。有些主治根本刀開不完，小刀病人或許從入院到出院頂多見到他一次吧？更不要說看病歷了，那是住院醫師的事。
問題在哪裡？很有得找，尤其現在健保搞薄利多銷之後，醫療品質更難講究。不是我們門診只想一個人看兩分鐘，不然掛了70-80號，你覺得該看幾分鐘合理？限號又有人要去投訴。
你不該把重點放在這裡，這樣對你的官司助益真的不大，當個多嘴的里見好了，你該看為什麼會臨時更改開刀部位，在病歷裡是否有記載？更改之後是否對你造成了傷害，在醫學上說得過去嗎？如果醫療行為都沒錯，你只能尋求白色巨塔裡的步驟上有所缺失來替自己爭理吧。
病歷應該是醫師記錄病情發現與發展，並闡述自己治療計畫與想法的紀錄，如果今天變成只是將來預防被告時的舉證預備，我是覺得這樣的醫療品質很悲哀。但是誰願意給多一點時間來做這些事？每個醫生都該像人球案裡的超有醫德醫師，以院為家不眠不休，照顧一個病人就好嗎？
我知道這對我的官司幫助不大，
所以才敢把他放上來，
這兩張圖片是開刀後懷疑感染又回醫院再做檢查時的病程記載，
我不想多說什麼，他所說的計畫，甚至許多問題都是可以讓人懷疑是事後補上的。
但我想說的重點是，病歷的寫作，不管是醫助所寫，甚至醫師後來所補寫的皆須有時間的記載。
因為醫療法的相關規定，也是本文中黑色註名的條文規範。
後面甚至有相關罰責，不僅是針對醫師也針對院所做出懲處。
即使是時間也可以事後補上
所以我才覺得意義不大
而且我覺得你想錯了，往往是做錯事
病歷才會寫得更詳細，但是會巧妙的跳過犯錯那一段，或者是把他合理化
所以從病歷抓毛病不是這樣抓的，要跟護理記錄及醫囑交叉比對，是不是有該做沒有做的，或是做了不該做的。今天他就算沒寫這一段，頂多就是記載不全，你也告不了他什麼。不是說你講要寫時間不對，只是大家的焦點不會放在這裡。
我深受仔細寫病歷之苦，因為被不講裡的家屬抓住我的簽名來把我一起告進去，但也因為夠仔細而安然無事。現在醫糾日多，不光只是你說的日期時間要寫，連對病人家屬說了什麼我都會寫上去。
應該補充的是，重新看過你貼的第68條
大部分會去計較時間日期及簽名的是前面的order部分，因為那才是實際的治療，而不是後面的progress note部分，不然你可以去問問你的律師或是老師，看看有沒有人在抓後面progress note日期時間的。
其實病歷不只是病人的證據
也是醫師唯一可以用來保護自己的證據
但是在台灣的醫療環境下
大部分醫院醫師的病歷要立即完成幾乎是不可能的
病歷記載越詳細
病情記載越仔細
處置理由越詳細
甚至把對病人說的話都寫進去最好
（老實說同ㄧ句話有時講好幾遍病人還是不記得）
對自己越有利
病歷補充修改也是常見的事
是不是偽造其實不易發現
但是現在病人都很聰明
甚至有些人ㄧ出院或是ㄧ出狀況就馬上申請扣押病歷
醫師有時病歷根本都沒寫完
那接下來可就很有問題了
所以到現在還不把病歷記載完整的醫師實在是笨蛋
主人提到 : "...再者，現今的醫師都有醫師助理(或許稱為專業護理師(NSP))，他們手中一定握有所屬醫師的印章，而大部分的醫助會代替醫師行使所謂的簽章的動作。我曾經質疑過這樣的做法在法律上的效力如何，並且詢問了醫師助理及教授。"
1. 我不懂法律，但你的指控算不算"污衊，污告或公然侮辱!?" ；因為並非每位醫師都有醫師助理或NSP，至少我們科內的醫師都沒有；即使是一年多前有NSP的時候，他們身上也沒有醫師的印章，完全是在醫師的指示下進行工作。
2. 法庭上不也是由書記官代為紀錄(輸入電腦)，再由法官或檢察官蓋章嗎!?你是否也會詢問教授他的合法性和公正性。
3. 請勿"以管窺天，以蠡測海"
To Spiraiman
或許，在你們醫院或是其他醫院沒有，我想要求公平性的話，應該改成，某些專科醫師，或許比較適當。(因為我所接觸的都是外科醫師)
但我所見的，在某大型醫院裡，真的就出現我所說的現象，不想唬人，但是是真的。
或許在你們醫院中沒有所謂的專業助理擁有醫師的章，或者是所謂的在醫師的吩咐下行使的職責，但最後是不是還是需要醫師的簽章呢？
就像你比喻的書記官所做的事再由法官或者檢察官簽名，這樣的行為和所謂的由書記官代簽名是真的不同的！法官、檢察官就像醫師般會檢查專業助理師或書記官所記載錯誤之事，但當擁有醫師的印章的專業護理師，是否最後有醫師的把關呢？
我想我設立這個部落格，就是讓不同兩個世界的人，甚至是對立的人，在部落格中暢所欲言。而並非以管窺天，以蠡測海！
謝謝您，也請您繼續到我的部落格中給我一些指點。
To TSUBASA
我想我們所討論的似乎有些失焦了，因為，我想說的事是醫療法裡所規定的時間記載，不管時間的記載是否可以事後補上，我想，這篇文章所要的說的重點在於，不管病歷的記載，甚至醫囑的增加，皆須由醫師簽章並且註明時間的記載。(而我設站的目的並不是要站在醫糾受害者的立場去寫任何一篇文章。)
我把我寫的一篇有關病歷寫作的文章經過刪減後拿來這邊當作是我的回應:
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在法律層面，會要求醫師好好的寫病歷，最好是巨細靡遺，時間啦、簽章啦……如此這般，這是從「病歷是證據」為出發點來的。
在學校，我們也被教導要好好寫病歷，但不是為了打官司，而是為了病人好。這個理由比較好聽，而病歷一樣被要求要寫的巨細靡遺，甚至你所有的思考過程，治療方針，後續變化與處置等等全部要寫，這樣子寫病歷的確是很好啦，對病人也很有保障，但是，這樣的要求有沒有必要性？
推而廣之︰是否所有住院病人都要寫admission note與discharge note？是否每日都要幫病人寫progress note？
寫一份好的病歷會花掉太多時間，像教科書上示範的病歷，動輒數十頁，寫一篇就要花一個上午，如果你手上有數十個病人，根本辦不到。
住院病歷、出院病歷、病歷摘要也是一樣，部分的病人是從門診收進來的，他的整個病程變化與收住院的原因都已經記載在門診病歷了，
如果不是從教學的出發點而要求寫一份完整的病歷，那麼就實在太多餘了，浪費了醫生許多時間。這些時間，是要去處理病人的問題，要去開刀，要去看門診的，醫生的時間就那麼多，過份的要求病歷是不合理的。﹙或者，寫病歷也可以算是醫療服務的點數？﹚
同樣的，在急救的時候，所有人都在忙，醫生是不可能有時間去寫那份法律上要求的急救病歷，幾點幾分病人有什麼變化、幾點幾分打了什麼藥，但我就看過為了等機器印出圖表所以大家暫停急救一分鐘的情況。
適當的要求病歷書寫的完整性可以保障民眾的就醫品質，但是過份的要求與雞蛋裡挑骨頭，就很令人厭惡了。
個人覺得只要不是蓄意的竄改病歷，病歷記載上發生的過於簡略、誤差是可以接受的，底限是還保有病歷提供作為醫療工作者訊息交換的介面需求，同時可以作為醫療糾紛的參考﹙不是唯一證據喔﹚，這樣就夠了。
醫生沒有寫出一份巨細靡遺完美無暇的病歷，不代表是誤診、不代表害死了人、也不是沒醫德，他就只是沒有寫好病歷罷了，這是疏失，但無關人命。
病歷就是病歷。
我想，在我的部落格中我所討論的並非要求一定要完整的病歷，對、病歷就是病歷，沒有什麼的特殊性。
只是當一位醫師完完全全的未見到病患時，確有他的相關手寫病程記載，甚至他所寫的病歷，是在保護他自己，劃掉在他替所謂的病患檢查的結果的可能性，R/O、、、的圖樣時，是不是會令人起異？雖然，那些都不是重點，可是我想病歷的寫作還是真正需要有時戳的記載，才會完整明確。
或許，現今的醫師十分的忙碌，無法親自寫相關的病歷，有些人在我的部落格中提及，我的醫師有寫，以經算是很負責了。因為，他至少有看加註自己的意見。
假如，這些事都是在爆發醫療疏失後所為的行為，你還覺得這位醫師是誠實的醫師嗎？(這是我的經驗啦！)
律師、法官、甚至檢察官無法要求完美的病歷，但死死的法規就是定成那樣，我們不能說醫師或者從事相關工作的護理人員發生錯誤，而是那只是一部份的疏失而已。
而這些疏失，提及出來，讓從事醫護工作人員的人員可以小心，甚至避免。這樣不是也是一件好事嗎？
(而在我的部落格中會提起這篇文章，是因為有一位名叫醫生的醫師建議我，在法律人眼中，該如何做可以減少醫療糾紛的產生)
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